RICHIEDENTE

Il Richiedente è a conoscenza che la seguente documentazione dovrà essere resa disponibile al Fornitore dell'impianto nel caso di richiesta dello Sconto in Fattura come da Art. 121 del D.L. 34/2020:

Dichiarazione di regolarità edilizia e urbanistica (campo obbligatorio)
Segnalazione Certificata di Agibilità (campo obbligatorio)

PARTE 1. DATI GENERALI

Nome del referente commerciale

Dati del richiedente

Privato Installatore Progettista Altro

Nome/ragione sociale (campo obbligatorio)

P.IVA/C.F.

Indirizzo

Telefono

Cellulare

La tua email (campo obbligatorio)

Sito web

Dati informativi dell'edificio

Località

Edificio di nuova costruzione Edificio esistente

Anno di costruzione:

Anno di ristrutturazione:

Superficie da riscaldare/raffrescare (in mq):

Dare una descrizione costruttiva (pareti, infissi, solai, tetti, isolamento termico, etc.):

PARTE 2. SOSTITUZIONE DI EVENTUALE CENTRALE TERMICA ESISTENTE

Impianto esistente

Caldaia a metano
Potenza kcal/h:
oppure KW:

Caldaia a gasolio
Potenza kcal/h:
oppure KW:

Caldaia a GPL
Potenza kcal/h:
oppure KW:

Caldaia a Condensazione
Potenza kcal/h:
oppure KW:

Caldaia a Pellets
Potenza kcal/h:
oppure KW:

Altro
Specificare:
Potenza kcal/h:
oppure KW:

Non è presente alcun impianto

Consumi attuali (in caso di impianto esistente)

€/anno:
mc/anno
altro

PARTE 3. FUNZIONI RIGUARDANTI L'IMPIANTO DA REALIZZARE

Opzioni dell'impianto da progettare

Riscaldamento:
SI NO

Raffrescamento:
SI NO

Acqua calda sanitaria:
SI NO

Integrazione con solare termico:
SI NO

Integrazione con altre sorgenti:
SI NO

Tipologia dell’impianto di distribuzione per il riscaldamento

Tipologia di distribuzione:
Pavimento radiante
Soffitto radiante
Termosifone
Ventilconvettore
Altro:

Tipologia dell’impianto di distribuzione per il raffrescamento

Tipologia di distribuzione:
Pavimento radiante
Soffitto radiante
Ventilconvettore
Altro:

Acqua Calda Sanitaria

Volume del bollitore (dato presente in caso di progetto esistente):

Oppure in alternativa

Numero di docce:
Numero di vasche:
Numero di vasche idromassaggio:
Numero di abitanti:

Allegati: sono consentiti i formati pdf, doc, docx, xls, xlsx, jpg, jpeg, png, gif, dwg e zip:

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